Auteur: Lineke Tak.

Het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS) heeft een onbekende etiologie. Er is geen medicijn geregistreerd dat bewezen effectief is in de behandeling. Artsen uit Noorwegen zagen enkele jaren geleden bij een patiënt die ze behandelden met rituximab wegens een kwaadaardig lymfoom, dat ook de klachten van CVS waar deze patiënt ook aan leed verdwenen. Daarna zijn ze rituximab in de behandeling van CVS gaan onderzoeken. Rituximab is een monoklonaal antilichaam dat zich bindt aan het CD20-antigeen op B-lymfocyten, uiteindelijk resulterend in de celdood van deze B-lymfocyten. B-lymfocyten zijn witte bloedcellen die antistoffen aanmaken die ook een rol kunnen spelen bij auto-immuunreacties.

In een eerdere dubbelblinde gerandomiseerde klinische trial naar de effectiviteit van rituximab bij 30 patiënten met CVS was er géén statistisch significant verschil in het eindpunt vermindering van CVS-klachten tussen de rituximab- en de placebogroep. Onderzoekers dachten dat bij de behandeling van CVS met rituximab het effect mogelijk langer op zich zou laten wachten en planden nieuwe studies met een langere behandelperiode.

In de huidige single center, open label studie (er was dus geen placebo controlegroep) van dezelfde onderzoekers werden 29 patiënten met CVS geïncludeerd. Patiënten kregen gedurende 15 maanden zesmaal een intraveneuze toediening van rituximab. Ze werden drie jaar gevolgd. In de huidige studie werden negen patiënten geïncludeerd die placebo kregen in de eerdere studie. Ook werden 10 patiënten opnieuw geïncludeerd die eerder rituximab hadden gehad, en waarvan er toen zeven een tijdelijke positieve respons hadden. Alle patiënten kregen paracetamol, cetirizine en dexamethason voorafgaand aan de infusie met rituximab. Het primaire eindpunt was verbetering op de zelfrapportage van CVS-symptomen.

Bij 18 van de 29 patiënten met CVS werd een respons op behandeling met rituximab gevonden. Na drie jaar hadden 11 van de 18 responders nog steeds een remissie van CVS. Alle patiënten hadden na de trial een herstel van hun aantal B-lymfocyten. Verschillen in B-lymfocyten tussen responders en nonresponders konden niet geïnterpreteerd worden door verschillende aantallen infusies met rituximab.

Negen patiënten vielen voortijdig uit om verschillende redenen. Er traden bij zeven patiënten bijwerkingen op die bekend zijn bij rituximab: twee patiënten kregen een neutropenie, een potentieel zeer gevaarlijke daling van de witte bloedcellen; twee patiënten kregen een bovenste luchtweg infectie; één patiënt kreeg idiopathische trombocytopenische purpura; en twee patiënten kregen een allergische reactie.

Ondanks dat een open label studie een lage bewijskracht heeft, concluderen auteurs dat rituximab bij tweederde van patiënten effectief is. Ook concluderen ze mede op basis van hun resultaten dat CVS een auto-immuunziekte kan zijn. Deze uitspraken lijken erg voorbarig. Er wordt nergens in de discussie beschreven in hoeverre er sprake kan zijn van een placebo-effect of dat mogelijk gevolgen van CVS worden behandeld met rituximab in plaats van de oorzaak. Rituximab is een duur geneesmiddel met potentieel ernstige bijwerkingen. De huidige studie levert geen enkel bewijs dat dit middel effectief is: hiervoor zou een gerandomiseerde placebogecontroleerde dubbelblinde trial moeten plaatsvinden. De manier waarop auteurs hun resultaten bespreken, geeft mogelijk valse hoop aan patiënten met CVS.

De studie is verricht aan de Haukeland Universiteit in Noorwegen. In de vermelding van mogelijke conflicterende belangen wordt genoemd dat de Haukeland Universiteit een patentaanvraag heeft om rituximab te registreren voor de behandeling van CVS. Zij hebben dus financieel belang bij positieve resultaten van interventiestudies. Een goed uitgevoerde gerandomiseerde placebogecontroleerde dubbelblinde studie, bij voorkeur in een ander centrum dan van de auteurs van deze studie, zou pas uitsluitsel kunnen geven over de rol van rituximab in de behandeling van CVS.

Fluge Ø, Risa K, Lunde S, Alme K, Rekeland IG, Sapkota D et al. B-Lymphocyte Depletion in Myalgic Encephalopathy/ Chronic Fatigue Syndrome. An Open-Label Phase II Study with Rituximab Maintenance Treatment. PLoS One. 2015 Jul 1;10(7):e0129898.