Auteur: Birgit Bax.

Conversie van psychische stressoren in lichamelijke klachten? 
Patiënten met een conversiestoornis worden met enige regelmaat gezien op de polikliniek neurologie, bij de revalidatiearts of in de psychiatrie. Een populaire psychoanalytische verklaring voor deze symptomen is dat psychische conflicten onderdrukt worden en vervolgens ‘geconverteerd’ in lichamelijke klachten. Volgens Freud, de grondlegger van de psychoanalyse, zouden de ontstane klachten ook secundaire winst opleveren voor de patiënt. In de Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM 5) wordt het criterium dat er sprake moet zijn van een psychische stressor geheel verlaten. Onderstaand onderzoek werpt de vraag op of dit wel geheel terecht is.

Achtergrond
Tot op heden richtte beeldvormend onderzoek bij conversiestoornissen zich voornamelijk op veranderingen van activiteit in het motorische netwerk van het aangedane ledemaat in vergelijking met het niet-aangedane ledemaat. Hierbij werd er niet gekeken naar de rol van een onderliggende psychische stressor. Hoewel er bewijs is voor een associatie tussen stressoren in de jeugd (met name seksueel misbruik) en het ontstaan van een conversiestoornis, is dit niet goed onderzocht voor psychische stressoren rondom het ontstaan van de klachten.

‘Denken-niet denken paradigma’
In het beschreven onderzoek uit dit artikel werd gebruik gemaakt van een mogelijk model voor freudiaanse onderdrukking aan de hand van een  ‘denken-niet denken paradigma’ bij gezonde vrijwilligers. In dit model wordt de onderdrukking van het geheugen geassocieerd met activatie in de dorsolaterale prefrontale cortex en deactivatie in de hippocampus (‘niet denken’). De rechter inferieure frontale cortex lijkt daarbij een rol te spelen als het gaat om het onderdrukken van emotionele herinneringen.

Methodologie van studie
De auteurs hebben met behulp van functioneel Magnetic Resonance Imaging (fMRI) gezocht naar een neuraal substraat voor herinneringen aan mogelijke causale life events bij patiënten met conversiestoornissen in een case-control studie (12 patiënten met een motorische conversie stoornis en 13 controles). Met behulp van de Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) werden stressvolle life events geblindeerd beoordeeld door een panel bestaande uit neurologen en psychiaters met veel ervaring met patiënten met conversiestoornissen. De life events werden beoordeeld op waarschijnlijkheid dat deze een conversiestoornis zouden kunnen triggeren bij de betreffende persoon, rekening houdend met o.a. diens biografie en levenssituatie. Hiervoor werd de mate van dreiging van de gebeurtenis ingeschat. Dit werd gedefinieerd als een ‘ernstig event’. Een voorbeeld hiervan is het overlijden van een partner. Daarnaast werd beoordeeld in hoeverre de gebeurtenis een escape mogelijkheid zou kunnen bieden, ofwel, de mate waarin een motorische conversiestoornis een uitvlucht zou kunnen bieden voor de eventuele gevolgen van het life event, met als gevolg secundaire winst. Dit werd een ‘escape event’ genoemd. Een voorbeeld hiervan is een partner die dreigt de relatie te verbreken. Middels fMRI-onderzoek werd een herinnering aan een ‘escape event’ vergeleken met een vergelijkbare ‘ernstig event’ uit dezelfde tijdsepisode.

Ernstig event versus escape event
In vergelijking met de controles was er bij de patiënten significant meer activiteit in de linker dorsolaterale prefrontale cortex (rechts geen verschil) en verminderde activiteit in de linker hippocampus ten tijde van de ‘escape event’ dan bij het ‘ernstige event’, passend bij onderdrukking van het geheugen (‘niet denken’). Bij herinnering aan de ‘escape event’ was er ook een toegenomen activiteit tussen de rechter supplementaire motorische cortex en de temporopariëtale overgang. Deze gebieden zijn van belang bij de planning van motorische activiteiten en het lichaamsbewustzijn. De activiteit was ook toegenomen in de rechter supplementaire motorische cortex en de linker amygdala, passend bij een toegenomen limbische interactie. In vergelijking met de controles slaagden patiënten er niet in om de rechter inferieure frontale cortex tijdens herinneringen aan beide events te activeren. Dit past bij een verminderde emotionele remming. ‘Escape events’ werden door patiënten als emotioneel minder heftig gescoord als ‘ernstige events’.

Wat betekenen deze bevindingen?
Deze bevindingen ondersteunen de theorie dat er een verband is tussen tussen de manier waarop sommige ernstige life events cognitief worden verwerkt en het krijgen van lichamelijke klachten zoals bij een conversiestoornis. De mate van controle over emotionele (dorsolaterale prefrontale cortex en rechter inferieure frontale cortex) en cognitieve processen zijn geassocieerd met veranderingen in symptoom gerelateerde motorische planning en lichaamsbewustzijn (supplementaire motorische cortex en temporopariëtaleovergang).

Bovenstaande past bij de theorie van Freud. Namelijk dat dergelijke cognitieve verwerking van een bedreigende gebeurtenis wel succesvol is door het verminderen van de emotionele lading, echter dat het ook leidt tot een conversie in fysieke symptomen. De bij dit proces passende hersenactiviteiten werden vooral gezien bij de ‘escape events’.

Een positief kenmerk van dit onderzoek is dat de patiëntenpopulatie homogeen was wat betreft de symptomen, een motorische conversiestoornis, echter hiermee zijn de bevindingen niet te generaliseren naar andere subtype conversiestoornissen zoals psychogene niet epileptische aanvallen of fluisterspraak.

Aybek S, Nicholson T, Zelaya F et al “Neural Correlates of Recall of Life Events in Conversion Disorder. JAMA Psychiatry 2014; 71:52-59.