Auteur: Lineke Tak.

Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) wordt gekenmerkt door minstens drie dagen per maand buikpijn, veranderde stoelgang en een opgeblazen gevoel. Een vorm van PDS met voornamelijk diarree wordt onderscheiden van een vorm met voornamelijk obstipatie. PDS is veelvoorkomend: de geschatte prevalentie in de algemene bevolking is 5-15%. Verschillende medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies, gericht op de darmen of op het centrale zenuwstelsel, worden toegepast in de behandeling van PDS.

Belangrijke vastgestelde factoren in de pathogenese van PDS zijn dieet (voedselintolerantie en gevoeligheid), psychologische factoren (stress, coping, misbruik, angst, depressie, somatisatie), veranderingen in de darmmotiliteit, viscerale hypersensitiviteit, afwijkende verwerking van signalen uit de darm in het centrale zenuwstelsel, verschillen in darmflora en immuunreacties na een infectie. PDS wordt daarom gezien als een complexe, heterogene aandoening, veroorzaakt door een samenspel van verschillende biopsychosociale factoren. Omdat per persoon verschillende factoren kunnen bijdragen aan PDS, is het onwaarschijnlijk dat er één behandeling is die alle patiënten kan genezen. In een uitgebreide review in the British Journal of Medicine wordt recent wetenschappelijk bewijs voor verschillende nieuwe behandelingen samengevat.

Als huidige conventionele niet-medicamenteuze behandelingen worden genoemd: educatie (met uitleg over de diagnose, de verzekering dat symptomen niet een teken van ernstigere darmziekten zijn, leefstijlfactoren die klachten kunnen uitlokken of verergeren), dieetadviezen (zoals vermijden van cafeïne en gasproducerende voedingsmiddelen) en stressmanagement. Als dat niet voldoende is, kan een verwijzing voor psychotherapie overwogen worden. Hypnotherapie/cognitieve gedragstherapie laten robuuste resultaten zien, gebaseerd op een eerdere review welke ook beschreven is op SOLK.nl. Als conventionele medicamenteuze behandelingen worden genoemd: over-de-toonbank middelen (zoals vezels, lactase tabletten, probiotica, antidiarreemiddelen en laxantia) en middelen die alleen op recept verkrijgbaar zijn (zoals antispasmodica en antidepressiva).

Van alle nieuwe behandelingen beschreven in deze review is het bewijs vaak nog zwak. De auteurs hebben echter toch een aantal behandelingen geselecteerd waarvan zij onderbouwen dat het mogelijke nieuwe therapeutische opties vormen. Van behandelingen kan het Number Needed to Treat (NNT) berekend worden. Het NNT is het aantal patiënten dat een behandeling dient te ondergaan om bij één patiënt significante verbetering te verkrijgen. Een geselecteerde nieuwe behandeling is bijvoorbeeld het bevorderen van lichamelijke activiteit. Er is slechts één studie verricht die een positief effect liet zien van 20-60 minuten fysieke activiteit drie tot vijf keer per week. Er zouden dus meer studies verricht moeten worden, maar vanwege de vele algemene positieve effecten van lichaamsbeweging kan lichamelijke activatie geadviseerd worden (NNT 6). Andere nieuwe behandelingen zijn biofeedback voor PDS met vooral obstipatie (NNT onbekend), probiotica (NNT 4), het kruidensupplement Iberogast (STW5) (NNT 5), het antibioticum Rifaximine (NNT 7-11) en bij obstipatie-dominante PDS laxantia als Lubiproston (NNT 12) en Linaclotide (NNT 5). Ook behandelingen zoals fecale transplantatie, sacrale zenuwstimulatie en serotoninereceptorantagonisten worden in dit review besproken; doordat dit kleine, soms niet gerandomiseerde of placebogecontroleerde en geblindeerde trials betreft, is er nog onvoldoende bewijs om iets te kunnen zeggen over effectiviteit. Patiënten herkennen vaak zelf voedingsmiddelen die hun PDS klachten triggeren, maar er is geen specifiek voedingsmiddel gevonden dat bij iedereen klachten veroorzaakt. Het testen van voedselallergie is daarom controversieel en wordt door de meeste experts afgeraden. Ook het FODMAP-dieet, gericht op het vermijden van fermentabele koolhydraten, wordt besproken. Auteurs noemen dat het beschikbare bewijs methodologisch nog veel tekortkomingen heeft, en het dus nog onbekend is of deze behandeling effectief is. Omdat er ook geen grote nadelen zijn, kan het voorzichtig overwogen worden bij patiënten met PDS die graag dieetadvies willen en met name veel last hebben van gasvorming.

Geadviseerd wordt toekomstig onderzoek naar de behandeling van PDS te richten op het beantwoorden van de volgende vragen: Hebben gluten een effect op PDS, en als dat zo is, wat is dan het onderliggende mechanisme? Waarom is de placebo-respons in PDS trials zo hoog? In hoeverre zijn leefstijlfactoren zoals lichamelijke activiteit, slaap en stressmanagement van belang in de ernst van PDS? Kunnen subtypes van PDS onderscheiden worden waarvoor behandelingen op maat voorgeschreven kunnen worden?

Er zijn nog geen behandelalgoritmen zodat duidelijk is welke patiënt met PDS het meest van welke therapie zou kunnen profiteren. Het blijkt ook dat de verschillende richtlijnen die voor PDS beschikbaar zijn, elkaar soms tegenspreken, waarbij de een soms veel bewijs ziet voor een interventie, terwijl een ander het sterk afraadt. Auteurs van de review adviseren dat bij PDS klachten, na adequaat aanvullend onderzoek om andere darmziekten uit te sluiten, patiënten eerst educatie over PDS, leefstijlfactoren en dieet zouden moeten krijgen. Als dat niet voldoende effect heeft, zouden behandelaren een behandeling moeten adviseren die aansluit bij de voorkeuren van de patiënt, de locale beschikbaarheid van behandelingen en de ernst van de klachten.

Halland M, Saito YA. Irritable bowel syndrome: new and emerging treatments. BMJ. 2015 Jun 18;350:h1622.