Dr. Dorien Tulner is in het Universitair Medisch Centrum Groningen opgeleid als psychiater en heeft in het Medisch Centrum Leeuwarden in de ziekenhuis- en ouderenpsychiatrie gewerkt. In 2011 promoveerde ze op het proefschrift ‘Heart in mind, mind in heart. Neurobiological aspects of depression post myocardial infarction’. Daarna is ze mede-directeur van Cavari Clinics in Groningen geworden. Cavari Clinics was aanvankelijk gericht op arbocuratieve zorg en cardiovasculaire preventie, maar inmiddels ook op mensen die vastlopen in de reguliere zorg. We spraken haar op het SCEM-congres ‘Neurologie en psychiatrie: functionele bewegingsstoornissen, over oorzaken en behandeling’ in Nijenrode.

Schotten in de gezondheidszorg vormen volgens u een belangrijk probleem en veroorzaken een deel van de onverklaarde lichamelijke klachten. Hoe bedoelt u dat?

In algemene ziekenhuizen is het doel van een somatisch specialist het uitsluiten of aantonen van een somatisch probleem op zijn vakgebied. Hiervoor is in de regel 10-20 minuten tijd. Er is geen ruimte voor een bredere kijk naar de patiënt behalve het somatische en een uitleg op maat. Vaak zijn somatisch specialisten ook niet opgeleid om breder te kijken. In de GGZ is het denkkader echter weer dominant psychologisch, en is er minder kennis van somatische componenten van de klachten.

Daarnaast kunnen arbeidsproblemen een rol spelen als oorzaak van de klachten. Door de scheiding tussen de reguliere zorg en de arbocuratieve zorg is dit niet altijd zichtbaar.

In mijn ogen zijn onverklaarde klachten meestal niet onverklaard, maar wordt door de huidige organisatie van de zorg de verklaring niet gevonden.

In uw presentatie vertelde u dat ‘tijd’ en een ‘verklaringsmodel’ belangrijk zijn voor betere gezondheidszorg voor patiënten met SOLK. Welke verandering is nodig?

Ik denk dat somatisch specialisten meer tijd zouden moeten hebben. Ik denk ook dat ze betere communicatieve vaardigheden moeten leren. Niet alleen algemene vaardigheden, want dat gebeurt al wel in de opleiding, maar ook op het gebied van SOLK. Daarnaast vind ik dat psychiaters veel meer dokter moeten blijven, ook naar patiënten toe. Daarmee haal je ook het stigma weg van ‘ik ben toch niet gek?’ als mensen naar de psychiater verwezen worden.

Ik zou idealiter willen dat de tweedeling tussen GGZ en algemene ziekenhuizen wordt opgeheven, en dat ze samen integrale zorg gaan vormgeven. Als er meer tijd is en de manier van communiceren beter, neemt dat vaak de weerstand van de patiënt tegen breder kijken naar zijn of haar klachten weg.

Wat gaat er dan precies anders bij geïntegreerde zorg voor lichamelijke klachten?

In mijn ervaring wordt zowel de gemiste somatiek als de versluierde psychiatrie en de wisselwerking tussen beiden zichtbaar. Er kan een meer zinvolle behandeling op maat plaatsvinden doordat brede diagnostiek heeft plaatsgevonden. Essentieel voor succes in de behandeling is dat er regie is over de behandeling en er samengewerkt wordt met andere behandelaars.

Wat is Cavari Clinics?

Cavari Clinics is een Zelfstandig Behandel Centrum en privékliniek. Het zorgprogramma psychosomatiek van Cavari Clinics richt zich op onderzoek en behandeling van ziektebeelden waarbij psychische en somatische co-morbiditeit centraal staan. Kenmerkend hierbij is dat zowel lichamelijke als psychische klachten een rol spelen in het ziektebeloop, maar oorzaak en gevolg meestal niet goed te onderscheiden zijn. Een integrale aanpak is daarom naar mijn overtuiging een voorwaarde voor succes. Drie vragen staan centraal in onze behandeling: Wanneer is er voldoende medisch onderzoek gedaan? Wat is de verklaring voor de klachten en beperkingen? Wat is een zinvolle behandeling? Om die reden worden onderzoek en behandeling in dit zorgprogramma altijd door de psychiater en somatisch specialist gezamenlijk gedaan. We zijn steeds weer onder de indruk van de lijdensdruk bij deze patiënten en hoe groot het effect van een integrale aanpak kan zijn.

Welke term gebruikt u voor SOLK?

Als het nodig is gebruik ik de termen ‘functionele stoornissen’, ‘bewegingsstoornis’ of ‘conversiestoornis’. Maar meestal leg ik gewoon uit hoe het lichaam werkt en hoe je klachten kunt krijgen. Bij cardiaal onverklaarde pijn op de borst gebruik ik bijvoorbeeld een plaatje van het zenuwstelsel en het hart. Ik leg uit dat er sprake kan zijn van een disbalans van het parasympathische en sympathische zenuwstelsel. Als je het toespitst op de situatie van de patiënten, de persoon die ze zijn, de klachten die ze hebben, zowel lichamelijk als psychisch, en je maakt daarvan een volledig, logisch en onderbouwd verhaal, dan accepteren mensen dat goed. Ik hoef dan meestal geen term voor SOLK te gebruiken.

Tot slot. U bent zelf gepromoveerd op depressieve stoornis na een hartinfarct (de MIND-IT studie). Waar zou volgens u het wetenschappelijk onderzoek naar SOLK zich op moeten richten?

Ten eerste veel meer naar een model waarin de patiënt zijn eigen controlepersoon is. In mijn eigen ervaring bij de MIND-IT studie waren verschillende onderzoeksresultaten negatief. Zo was een van de conclusies dat de behandeling met antidepressiva weinig verbetering liet zien. Maar in mijn ervaring als psychiater klopte dat niet altijd: ik zag mensen soms enorm opknappen. Mensen met depressie vormen een heterogene groep, en dat je juist wel verschil kunt maken met antidepressiva, verdwijnt dan in de grote aantallen. Er zouden meer case studies verricht moeten worden in plaats van grote epidemiologische studies. Er zou eigenlijk een model ontwikkeld moeten worden, waarbij je weet bij welk type patiënt je welke parameters moet meten en opvolgen. Zelf ben ik in het bijzonder geïnteresseerd in de inflammatie, bijvoorbeeld in de rol van cytokines. (LT )